1-Empresa(*):

2-Nome Fantasia(*):

3-Nome do Funcionário(*):

4-Data Nascimento(*):

5-Data Admissão(*):

6-Setor de Trabalho(*)

7-Função/Cargo(*):

8-Telefone(*):

9-RG(*)

10-CTPS:

11-CBO:

12-C.P.F(*)

14-Encaminhador(*)

13-Pessoa de Contato/ Telefone(*)

15-EXAME CLÍNICO:

Admissional	Demissional
Periódico	Retorno ao trabalho
Mudança de Função	Outro

16-EXAMES COMPLEMENTARES:

Audiometria	Hemograma Completo
Espirometria	Parasitológico Fezes
Acuidade Visual	Parcial Urina
Raio X	Outros

Observações:
Data:	Assinatura do Responsávell /Carimbo da Empresa

SANTA LUZIA SAÚDE SEGURANÇA OCUPACIONAL
Rua Belarmnino de Mendonça , 63 – centro – CEP: 85851 – 110.
Fone/Fax(045) 3574-1497 / 30271497 – FOZ DO IGUAÇU – PR.
CNPJ/MF: 04.084.427/0001-76

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Instruções de Uso 1- Razão social da empresa 2- Nome Fantasia 3- Nome completo do funcionário 4- Data de Nascimento 5- Data de admissão 6- Setor de acordo com PPRA/PCMSO 7- Cargo/Funcão 8- Telefone 9- Numero documento de Identidade 10-Número e Série da carteira Profissional 11- Número do C.B.O 12- Numero do CPF 13- Pessoa de Contato da Empresa 14- No caso de contabilidade Qual? 15- Assinalar tipo de exame a ser realizado 16- Assinalar os exames complementares necessários de acordo com o PCMSO Os exames complementares não descritos devem ser identificados no campo “outros” Data, assinatura do responsável e carimbo da empresa)

É OBRIGATÓRIO APRESENTAÇÃO DO DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO  COM FOTOGRAFIA NO DIA DO EXAME * É obrigatório a apresentação de um documento de identificação com foto no dia do Exame * Esta guia deverá estar preenchida em todos os campos para a realização dos Exames, caso não esteja será considerado os Exames que constam no PCMSO, e os dados que estão em nosso sistema.