1-Empresa(*):

2-Nome Fantazia(*):

3-Nome do Funcionário(*):

4-Nascimento(*):

5-Data Admissão(*):

6-Contato(*):

7-Telefone(*):

8-Função/Cargo(*):

9-Setor(*):

10-CTPS:

11-CBO:

12-R.G(*):

13-C.P.F(*):

14-Encaminhado(a):

15-EXAME CLÍNICO:

Admissional	Demissional
Periódico	Retorno ao trabalho
Mudança de Função	Outro

16-EXAMES COMPLEMENTARES:

Audiometria	Hemograma Completo
Espirometria	Parasitológico Fezes
Acuidade Visual	Parcial Urina
Raio X	Outros

Observações:
Data:	Assinatura do Responsávell /Carimbo da Empresa

SANTA LUZIA SAÚDE SEGURANÇA OCUPACIONAL
Av. Jorge Schimmelpfeng, n° 210 – centro – CEP: 85851 – 110.
Fone/Fax(045) 3574-1497 – FOZ DO IGUAÇU – PR.
CNPJ/MF: 04.084.427/0001-76

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Instruções de Uso 1- Razão social da empresa 2- Nome Fantazia 3- Nome completo do funcionário 4- Data de Nascimento 5- Data de admissão 6- Pessoa de Contato da Empresa 7- Telefone 8- Cargo/Funcão 9- Setor de acordo com PPRA/PCMSO 10- Número e Série da carteira Profissional 11- Número do C.B.O 12- Numero documento de Identidade 13- Numero do CPF 14- No caso de contabilidade Qual? 15- Assinalar tipo de exame a ser realizado 16- Assinalar os exames complementares necessários de acordo com o PCMSO Os exames complementares não descritos devem ser identificados no campo “outros” Data, assinatura do responsável e carimbo da empresa)

É OBRIGATÓRIO APRESENTAÇÃO DO DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO  COM FOTOGRAFIA NO DIA DO EXAME * É obrigatório a apresentação de um documento de identificação com foto no dia do Exame * Esta guia deverá estar preenchida em todos os campos para a realização dos Exames, caso não esteja será considerado os Exames que constam no PCMSO, e os dados que estão em nosso sistema.